Hebt u straks nog wel een huisarts?

Hebt u straks nog wel een huisarts?
De wereldwijd ongeëvenaarde Nederlandse huisartsenzorg staat onder druk. De werkdruk neemt toe, tekorten dreigen en de ­beroepsgroep worstelt met de identiteit. Het systeem piept en kraakt. Hoe nu verder?
Toen huisarts Sander Jonges (54) uit Winschoten tijdelijk uit de roulatie raakte door een operatie, merkte hij hoe hecht de band met zijn patiënten is. ‘Ik kreeg 250 kaartjes. Ook van patiënten in de schuldsanering, die dus voor 1,75 zo’n kaart kopen terwijl ze moeten rondkomen van 30 euro per week. Dan springen de tranen je in de ogen.’
Luister ook naar de podcast

De centrale positie van de huisarts in de zorg staat onder druk
Dit is hoe Nederland de huisarts – het zijn er bijna 12.000 – graag ziet. Als vertrouwd gezicht, als iemand die zijn pa­tiënten door en door kent en die bij nacht en ontij klaarstaat. Bovendien weet hij of zij goed in te schatten wanneer een pa­tiënt echt een specialist nodig heeft, en wanneer een klacht vanzelf overgaat.

De huisarts toen en nu   2006      2016
 
Gemiddeld aantal
patiënten per praktijk     2.350      2.095
 
Aandeel vrouwen (%)     33            51
 
Aandeel huisartsen in
deeltijd (%)                        47            67
 
Aandeel praktijken met
1 huisarts (%)                    46,1         35

Maar de centrale positie van de huisarts in de zorg staat onder druk. Door stelselwijzigingen kreeg de dokter veel extra werk op zijn bord waardoor de werklast opliep. Ook de huisarts zelf veranderde. Van de man met dokterstas die 24 uur per dag bereikbaar was, in een jonge man – vaker nog een jonge vrouw – die genoeg tijd wil voor gezin en privéleven. En die de deur ook wel eens om vijf uur achter zich wil dichttrekken.
Daardoor piept en kraakt het systeem, merken huisartsen en experts. Friesland, Drenthe en Zeeland kampen al met een tekort aan huisartsen die diensten en praktijken willen overnemen. Als niet wordt ingegrepen, ontstaan deze problemen over vijf jaar in nagenoeg alle regio’s, voorspellen de onderzoeksinstituten ­Nivel en Prismant. Hebben we straks nog wel allemaal een huisarts dichtbij?

Illustratie: Carolyn Risdale

‘Eén van de meest ontwikkelde huisartsensystemen ter wereld’

 
Voor Nederlanders is het zo vanzelfsprekend om een huisarts te hebben dat velen zich niet zullen realiseren hoe bijzonder dat eigenlijk is. ‘Nederland heeft één van de meest ontwikkelde huisartsensystemen ter wereld,’ zegt Patrick Jeurissen (49), bijzonder hoogleraar betaalbaarheid van de zorg aan het Radboudumc in Nijmegen.
Dat is zeker voor mensen met een laag inkomen een zegen. Welgestelde, hoogopgeleide burgers kunnen vaak op eigen houtje goed uitvinden waar zij heen moeten voor de benodigde zorg, blijkt in landen die minder belang hechten aan de huisarts. Maar juist sociaal zwakkeren komen met hulp van een huisarts sneller bij de juiste specialist. Gezondheidsverschillen tussen arm en rijk zijn groter in een land met een zwak huisartsensysteem, zoals de Verenigde Staten.
De huisarts maakt de zorg ook goedkoper. Want niet iedereen hoeft met een gezondheidsklacht direct naar die dure specialist. Het is moeilijk dat effect exact in euro’s uit te drukken, maar het is substantieel. ‘De huisarts zou echt de beste vriend van de minister moeten zijn, als het gaat om kostenbeheersing,’ zegt Sweder van Wijnbergen (67), hoogleraar economie aan de Universiteit van Amsterdam. Ook hij trekt een parallel met de Verenigde Staten, waar hij enige tijd woonde. ‘De zorg in Nederland is net zo goed als in de Verenigde Staten. Geen steek slechter, maar veel goedkoper.’

Politiek Den Haag kiepert keer op keer werk over de schutting
Dit soort complimenten klinkt ook veelvuldig in politiek Den Haag, maar ze leiden niet altijd tot behulpzaam beleid. De huisarts is nogal eens gezien als de oplossing voor alle problemen. Keer op keer kiepert de overheid werk over de schutting. Omdat de huisarts dat beter zou kunnen, maar ook omdat het goedkoper is. Zo gingen diabetespatiënten vroeger voor routinecontroles naar het relatief dure ziekenhuis. Nu doet de huisarts dat voor flink minder geld, net als de controles bij diverse andere chronische ziekten als hart- en vaatziekten en COPD.

 ‘De huisarts zou echt de beste vriend van de minister moeten zijn, als het gaat om kostenbeheersing’

Daarnaast waren er de laatste jaren drie hervormingen: in de jeugdzorg, de geestelijke gezondheidszorg en de ouderenzorg. ‘Die stelselwijzigingen hebben allemaal gevolgen voor de huisarts,’ zegt Henriët­te van der Horst (65), hoogleraar huisartsgeneeskunde in het Amsterdam UMC en tot voor kort zelf praktiserend huisarts. ‘En het is voor de huisarts altijd meer werk, nooit minder.’
Huisartsen krijgen daardoor meer ouderen en meer patiënten met psychische klachten op hun spreekuur. En mede daardoor kunnen praktijken per huisarts steeds minder patiënten inschrijven. Daarnaast is een gemiddeld consult ingewikkelder en duurt langer dan vroeger. Terwijl het landelijk vastgestelde tarief voor een huisartsenconsult de afgelopen jaren nauwelijks is verhoogd: in 2006 kreeg de dokter 9 euro voor een consult van tien minuten, nu 9,97 euro. Wel experimenteren zorgverzekeraars er hier en daar mee langere consulten te vergoeden.

Hoe verdient arts zijn geld?
De huisarts krijgt van de zorgverzekeraar een vast bedrag per consult: 9,97 euro voor een gewoon consult van 10 minuten, 19,94 euro voor 20 minuten. Voor kleine ingrepen zoals het verwijderen van een moedervlek, bestaan aparte tarieven. Daarnaast ontvangt de huisarts een vaste vergoeding voor iedere patiënt die bij de praktijk staat ingeschreven. Dat bedrag kan, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, oplopen tot 50 euro per kwartaal. Dit is een vergoeding voor het feit dat de huisarts voor alle pa­tiënten 24 uur per dag, zeven dagen in de week huisartsenzorg regelt.
Volgens de Nederlandse Zorgautoriteit verdient een huisarts met een eigen praktijk (ruim tweeduizend patiënten) gemiddeld 135.029 euro op jaarbasis. Dat is bruto. Dus daar moeten kosten voor onder meer pensioen- en ziektevoorzieningen nog af. Daarnaast moeten alle huisartsen diensten draaien op de huisartsenpost, bijvoorbeeld in de avonden of weekeinden. Daar krijgt de arts een apart uurtarief voor betaald, boven op het norminkomen. Gemiddeld komt dit neer op 10.000 tot 15.000 euro per jaar.
Huisartsen in loondienst verdienen, afhankelijk van het aantal jaar ervaring, tussen de 80.000 en 100.000 euro per jaar.

Al de hervormingen zijn impopulair onder huisartsen
Al met al zijn de hervormingen, zeker die in de ouderenzorg, impopulair onder huisartsen. ‘We hebben wel geprobeerd tegengas te geven,’ zegt Van der Horst. Tevergeefs. Er werd niet geluisterd. Daar komt bij: dienstbaarheid zit de huisarts in de genen. ‘Je wordt niet voor niets dokter,’ zegt Van der Horst. ‘Als er een beroep op ze wordt gedaan, zijn de meesten geneigd om te zeggen: “Kom, we doen het”.’
Om al die nieuwe taken goed te kunnen blijven uitvoeren, zijn huisartspraktijken al flink veranderd. Dertig jaar geleden runden veel dokters hun praktijk alleen, met hooguit een assistent. Tegenwoordig hebben zeker grotere praktijken een flink aantal praktijkondersteuners in dienst, bijvoorbeeld verpleegkundigen die een vervolgopleiding hebben gedaan. De functie is rond 2000 bedacht om de druk voor huisartsen te verlichten. Ook komt een praktijkmanager steeds meer voor. Die handelt praktische zaken af, zoals de administratie.

De huisarts is in de loop der jaren sterk veranderd


Lees ook de vorige gezamenlijke bijdrage van Marieke ten Katen en Rob Ramaker nog eens terug: CRISPR-CAS: medicijn van de toekomst?

De ouderwetse solopraktijk, zoals van de plattelandsdokter die alles zelf doet, is dus steeds zeldzamer. Nog maar één op de drie praktijken wordt door één huisarts gerund, terwijl dat vroeger de norm was. Dat komt doordat het vak ingewikkelder is geworden en de werklast groter, maar ook doordat de huisarts zelf is veranderd. Zo is inmiddels net iets meer dan 50 procent van de huisartsen vrouw, net als 75 procent van de huisartsen in opleiding. De huisarts wil bovendien vaker parttime werken. ‘Dat geldt ook voor mannen,’ zegt Nynke Scherpbier (54), hoofd eerstelijnsvervolg­opleidingen in het Nijmeegse Radboud­umc. ‘Het is dus niet alleen de feminisering van het vak. Meer huisartsen willen hun leven anders inrichten, met een andere balans tussen werk en privé.’
Volgens Scherpbier wordt die trend naar meer deeltijdwerken ‘pijnlijk zichtbaar’ bij het invullen van diensten. Praktijkhouders zijn er verantwoordelijk voor dat de klok rond huisartsenzorg wordt geleverd. Er komen naar verhouding steeds meer waarnemers, die weliswaar een bijdrage leveren aan de praktijk, maar ook een beetje aan cherry picking doen: vervelende diensten kunnen ze weigeren. ‘Dat begint te schuren.’

‘Meer huisartsen willen hun leven anders inrichten, met een andere balans werk-privé’

Terwijl het waarnemen vroeger een felbegeerde plaats in een praktijk kon opleveren, zien veel jonge huisartsen het nu als een manier om niet al te veel – en op regelmatiger tijden – te werken. En het is ook nog financieel aantrekkelijk. De tarieven voor waarneming zijn gunstig, en beginnende waarnemers profiteren vaak ook van de startersregeling van het UWV. Wie zich als zzp’er vestigt, krijgt een half jaar 70 procent van de WW-uitkering naast de opbrengst van de nieuwe onderneming. Al lopen ze door hun riante arbeidsmarktpositie vrijwel geen startersrisico.
Het groeiend aantal deeltijders en de toegenomen werklast leiden tot regionale tekorten van huisartsen die diensten en praktijken willen overnemen, blijkt uit een rapport van Nivel. De verantwoordelijk programmaleider Ronald Batenburg (54) zegt dat landelijke tekorten te voorkomen zijn, omdat er nog tijd is om maatregelen te nemen.
Batenburg maakt zich wel zorgen over de tekorten in gebieden die ver van universiteitssteden af liggen. In bijvoorbeeld Drenthe, Zeeuws-Vlaanderen en de Achterhoek hebben praktijken grote moeite om geschikte opvolgers en ondersteunend personeel te vinden. Vrijwel iedere arts kent wel een collega die er eigenlijk mee wil stoppen maar geen opvolger kan vinden. Maar ook huisartsen die zelf nog niet aan hun pensioen denken, worstelen met het vinden van waarnemers en geschikt personeel.

Nog meer huisartsen opleiden?
Jaarlijks laten de gezamenlijke huisartsenopleidingen 750 nieuwe artsen toe. De inschrijving gebeurt centraal, waarna kandidaten een motivatiebrief schrijven, een kennistest afleggen en op gesprek komen. Toegelaten artsen worden op grond van hun voorkeurslijst geplaatst op één van de acht opleidings­locaties. De centrale plaatsing is ingevoerd omdat minder populaire locaties, zoals Groningen en Maastricht, niet alle plekken vervuld kregen.
Regio’s als Drenthe en de Achterhoek kampen nu al met een tekort aan huisartsen voor het overnemen van diensten en praktijken. Uit een rapport van zorginstituten Nivel en Prismant blijkt dat zonder ingrijpen in veel regio’s tekorten dreigen te ontstaan. Mogelijk zal het Capaciteits­orgaan, dat hierover gaat, het aantal opleidingsplekken uitbreiden. Voor die plekken lijkt voldoende belangstelling te bestaan. Jaarlijks wordt nog altijd 30 procent van de sollicitanten afgewezen, voor een deel omdat ze niet geschikt zijn.
Meer opleiden is geen panacee. De tekorten zijn ongelijk verdeeld. Er moeten manieren worden gevonden om karig bedeelde regio’s aantrekkelijker te maken voor afgestudeerde huisartsen.

Er is vermoedelijk niet één oplossing voor de problemen van huisartsen
De oplossing voor de problemen van huisartsen? Die heeft niemand. En vermoedelijk is één oplossing niet genoeg. Alle ontwikkelingen hebben er al wel toe geleid dat huisartsen discussiëren over wat hun rol nu precies is. Op 21 januari kwamen ze bij elkaar in conferentiecentrum Woudschoten. Want, zo zegt Dirk Achterbergh (68), een inmiddels gepensioneerde huisarts uit Amsterdam: ‘Je moet zelf duidelijk zijn over je taakopvatting. Als je onduidelijk bent, denkt de buitenwereld: die huisarts kan er nog wel wat bij doen. Zoals de afgelopen jaren is gebeurd.’

 De hoop is dat sommige huisartsen die worden opgeleid in Terneuzen of Emmen blijven plakken

In Woudschoten concludeerden ze dat de huisarts een generalist moet blijven, een alleskunner bij wie iedereen terechtkan. ‘We zijn eigenlijk de enige artsen die nog breed kijken, echt het overzicht hebben bij een patiënt,’ zegt hoogleraar huisartsengeneeskunde Van der Horst. Aan die kwalificatie voegden de huisartsen heel bewust het woord ‘medisch’ toe: een medisch generalist.
Huisartsen vinden dus dat zij er niet direct zijn voor opvoedings-, schuld- of huwelijksproblemen. Als een patiënt door dergelijke problemen lichamelijke of psychische klachten krijgt, verhelpt de huisarts die, maar verwijst de patiënt vervolgens door naar de persoon of instantie die de onderliggende problemen kan helpen oplossen. ‘Huisartsen zijn heel sterk in uitzoeken wat er precies aan de hand is,’ zegt Van der Horst. ‘Maar dat wil niet zeggen dat wij die problemen ook allemaal gaan verhelpen.’

Illustratie: Carolyn Risdale

Groeiende zakelijkheid en professionalisering passen bij de tijdgeest
De duidelijke afbakening van de rol van de huisarts moet er niet alleen voor zorgen dat de werkdruk omlaag gaat, maar ook dat het vak aantrekkelijk blijft. Dat de huisarts niet het afvoerputje van de zorg wordt, maar juist de rol van eerste aanspreekpunt en vertrouwd gezicht voor de patiënt behoudt. Opleidingshoofd Scherpbier: ‘Heel belangrijk in de huisartsenzorg is het contact tussen arts en patiënt in de spreekkamer. Daaraan geven wij veel aandacht in de opleiding. Dat is de kracht van ons vak.’
Niet iedereen is optimistisch over het behoud van die hechte band met de patiënten. Jacob Bruins (60), huisarts in een groepspraktijk in het Friese dorp Appelscha, verwacht dat de zorg door de grotere druk op praktijkhouders minder persoonlijk zal worden. Huisartsen zullen nog meer personeel aannemen om hun praktijk te kunnen runnen.
De praktijkondersteuners zijn aanspreekpunt voor patiënten met lichte klachten. De huisarts komt pas in beeld als patiënten echt ziek zijn. Terwijl huisartsen als Bruins hun patiënten het liefst zelf blijven zien, zodat ze die ervaring en die band kunnen gebruiken.
De groeiende zakelijkheid en professionalisering passen ook bij de tijdgeest, zegt Bruins. ‘Elke maatschappij krijgt de zorg die zij verdient.’ Zo maken meer huisartsen zich zorgen over het oprukkende consumentengedrag: patiënten die eisen dat zij direct geholpen worden, door welke huisarts dan ook.

Huisartsen in opleiding alvast laten werken in regio’s met tekorten

Over de oplossing van de tekorten in bepaalde regio’s wordt veel nagedacht, onder anderen door Batenburg van het Nivel. Het ei van Columbus is er (nog) niet, maar Batenburg denkt dat het vooral belangrijk is huisartsen in opleiding al te laten werken in regio’s waar tekorten zijn. Zo zijn er inmiddels dependances van de huisartsenopleiding in Zwolle en Eindhoven. Het zou goed zijn om artsen ook in pakweg Terneuzen, Den Helder of Emmen ervaring te laten opdoen, in de hoop dat een aantal zich daar vestigt. Het probleem is wel dat de partners ook steeds vaker hoogopgeleid zijn en het in landelijke regio’s lastig is geschikt werk te vinden.
Intussen zijn huisartsen in regio’s met tekorten noodgedwongen creatief in het verzinnen van oplossingen voor bijvoorbeeld waarneming tijdens vakanties. Zo had Jacob Bruins uit Appelscha in de zomer van 2018 door vakanties en ziekte opeens tien waarnemers nodig in drie weken. Het lukte de praktijk om twee huisartsen uit Amsterdam naar Friesland te halen door ze te laten logeren in het huis, met zwembad, van een collega. Een goed lokkertje die hete zomer.
Ondanks het gemopper over de werkdruk en de zorgen over de toekomst zijn veel huisartsen nog altijd enorm enthousiast over hun vak. ‘Ik word samen met mijn patiënten ouder,’ zegt Jonges, de arts uit Winschoten die tijdens zijn ziekteverlof zoveel kaarten kreeg van zijn patiënten. ‘Iemand die ik al zag als peuter is nu een vrouw, en komt met haar eigen peuter. Zij heeft onvoorwaardelijk vertrouwen in je, want bij haar is het toch ook goed gegaan? Zulk vertrouwen is prachtig.’

Gaat digitalisering huisarts helpen?
Huisartsen liepen aanvankelijk voorop met het gebruik van ICT, zegt Quintus Bosman (63), expert huisartsenzorg bij expertisecentrum e-health Nictiz. Zo bouwden zij als eerste in de zorg eigen computersystemen. Ook recenter zijn er nog innovaties. Zo werd thuisarts.nl ontwikkeld om mensen te informeren zodat ze niet voor simpele vragen bellen. ­‘Wereldwijd wordt met afgunst gekeken hoe goed dat systeem is. Veel huisartsen gebruiken het zelf ook,’ zegt Bosman.
Maar huisartsen worden meer en meer ingehaald. Vaak zitten ze door hun vroege start met een verouderd systeem (‘remmende voorsprong’). Tegelijkertijd zijn veel huisartsen terughoudend met verdere digitalisering.
Momenteel wordt landelijk gewerkt aan portals waar pa­tiënten bijvoorbeeld kunnen inloggen om hun gegevens in te zien of om afspraken te maken, zegt Lies van Gennip (58), directeur van het Nictiz. Diensten die mensen in tijden van mobiel bankieren en WhatsApp steeds vanzelfsprekender vinden.
Maar de ziekenhuizen, niet de huisartsen lopen voorop in deze ontwikkeling. Dat heeft te maken met stevige subsidies voor ziekenhuizen, maar ook met zorgen bij huisartsen. Veel huisartsen zijn huiverig om patiënten test­resultaten te laten lezen, omdat ze die verkeerd kunnen begrijpen en in paniek raken. ‘Terwijl uit alle onderzoeken blijkt dat je je daarover als professional geen zorgen hoeft te maken,’ zegt Bosman.
Ook willen huisartsen de mogelijkheid behouden zelf te selecteren welke patiënten op spreekuur komen. Vaak beoordeelt een assistent telefonisch de ernst van de klacht. Weinig huisartsen hebben een online-systeem om afspraken te maken. Bosman hoopt dat ze over hun koudwatervrees heen stappen, omdat goede ICT tijd en geld bespaart.